★参加ご希望の方は、下記をコピーし 必要項目を満たし、メールやfaxにて当方に送信してください。
当方から返信し、ご送金確認後(初参加者) 正式にご予約とさせて頂きます。

------------ オフロード走行体験スクール初参加者申込フォーム ---------------

※既参加者は、☆印の項目だけを記入して送信してくだされば結構ですが、
当日の受付にて、緊急連絡先などを申込用紙に記入していただきます。


☆【受講希望日】


☆【お名前】


【ふりがな】


☆【参加回数】

・初参加
・___回目


【バイク履歴】

例)普段公道では○○○に乗っているが、オフロード走行は初めて。。。など

・所有している免許の種類:


【参加理由】

例)どんな風なのか一度だけ乗ってみたい。。。など


☆【メールアドレス】


【性別】


【生年月日】


【血液型】

RH +・− O A B AB

【身長】(適宜な車格のバイクを選ぶため)


【住所】




【連絡先】


【当日の緊急時連絡先】

・名前:
・続柄:

(※万が一怪我などをした場合に、迎えにこれる方の携帯電話番号などのことです。)


☆【当イベント窓口のスポーツ安全保険加入】

・既加入
・今回加入する(1,850円/大人、800円/中学以下)
・加入は不要


☆【参加バイク】

・持ち込みバイク機種:
・レンタル希望機種:


☆【当日必要なレンタルウエアー&装備】

・フルセットレンタル(=ヘルメット、ゴーグル、ジャージ、モトクロスパンツ、グローブ、ひざパット、ひじパット、チェストプロテクター、ブーツ)
・____ をレンタル(足りない装備を羅列して書いてくだされば結構です。)

・足のサイズ(ブーツをレンタルする方のため):


【ご来場方法は?】


☆【料金お支払い方法】

・初参加なので振込
・既参加なので現地支払
・既参加だが振込


【ご希望・ご質問・備考】


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ウイリー松浦
tel 03-3628-2633 fax 03-3620-7997
e-mail toda@wmatu.com
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